Membrana de circulación extracorpórea veno-arterial para ablación de tormenta eléctrica en shock cardiogénico: caso clínico / Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) used for support during ablation of ventricular electrical storm: case report

RESUMEN: Se presenta el caso clínico de un paciente que presenta un infarto del miocardio con trombolisis no exitosa y posterior implantación de 2 stents coronarios quien desarrolla, algunos días después, una tormenta eléctrica ventricular. Una ablación de la taquicardia se realizó bajo ECMO, con buen resultado. Se detalla la descripción del caso, revisa y discute el tema.

ABSTRAC: A patient with a myocardial infarction whom, following a failed thrombolisis and implantion of 2 stents developed a ventricular electrical storm and hemodynamic instability. A successful ablation of the tachycardia with the use of ECMO was performed. A full description is included, along with a discussion of the subject.

Evaluación de la anticoagulación con rivaroxaban, en pacientes con fibrilación auricular no valvular de reciente diagnóstico / Evaluation of oral anticoagulation with rivaroxaban, in patients with new onset non valvular atrial fibrillation

Background: Atrial fibrillation (AF) generates a hypercoagulable state with an increased thrombin generation and raised levels of thrombin-antithrombin complexes, which results in a high risk of stroke and thromboembolism. Aim: To evaluate the anticoagulant effect of rivaroxaban by anti-Xa factor activity and its correlation with thrombin-antithrombin complexes, thrombin generation and prothrombin time in patients newly diagnosed with non-valvular AF. Patients and Methods: Prospective study in patients with indication of anticoagulation. Demographic variables, cardiovascular risk factors, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores were recorded. Blood samples were taken at baseline, at 3 and 24 hours after the administration of the drug and at 30 days. Rivaroxaban levels, anti-Xa activity, prothrombin time, thrombin generation and plasma levels of thrombin-antithrombin complexes were determined. Results: We studied 20 patients aged 76.3 ± 8.0 years (60% female) with a CHA2DS2-VASc score > 2 points. The anti-Xa factor activity correlated with rivaroxaban plasma levels at 3 hours (r = 0.61, p < 0.01), at 24 hours (r = 0.85, p < 0.01) and at 30 days (r = 0.99, p < 0.01), with prothrombin time at 3 hours (r = -0.86, p = 0.019) and at 30 days (r = -0.63, p = 0.02) and with a sustained decrease in thrombin generation at 30 days of follow-up (r = -0.74, p < 0.01). There was no correlation with thrombin-antithrombin complexes (r = -0.02, p = 0.83). Conclusions: Rivaroxaban consistently inhibited the mild pro-coagulant state found in newly diagnosed non-valvular AF patients through the first 24 hours and this effect was maintained at 30 days. Plasma levels of the drug correlated with anti-Xa factor activity, thrombin generation and prothrombin time

Bajos niveles de colesterol HDL es un predictor de mortalidad y de fibrilación auricular postoperatoria posterior a la cirugía de revascularización miocárdica / Low HDL level is a predictor of post operative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery

Introducción: Se ha demostrado que bajos niveles de colesterol HDL (C-HDL) se asocian a una mayor incidencia de fibrilación auricular y de mortalidad global y cardiovascular. En un estudio observacional previo en nuestro centro, encontramos que un bajo nivel de C-HDL se asoció a mayor riesgo de fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Objetivo: Evaluar si el bajo nivel de C-HDL se asocia a mayor incidencia de FAPO y mortalidad en un seguimiento a un año en un estudio controlado. Método: Se realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó a 100 pacientes consecutivos sometidos a CRM por enfermedad coronaria estable sin antecedentes de FA y que ingresaron a la UCI Cardio-quirúrgica en ritmo sinusal. Se definió FAPO como FA con duración mayor a 5 minutos o 5 episodios de FA mayores a 30 segundos de duración en los primeros 5 días post operatorios. Se consideró bajo nivel de C-HDL a un valor < 30mg/dL. Los pacientes se siguieron por un año. Se utilizó un análisis univariado y multivaria-do para identificar factores predisponentes de FAPO y mortalidad. Resultados: 31 pacientes presentaron FAPO. El análisis multivariado mostró un incremento de FAPO con C-HDL <30mg/dL (OR 5.01, IC95% 1.3-18.8, p=0,017) y con albúmina <3,5 gr/dL (OR 6.42, IC95% 1.58-26.0, p=0,009). En un seguimiento de 14.1±1.7 meses. La mortalidad global fue 6% y un C-HDL <30mg/dL resultó ser un predictor independiente (HR 11.1, IC95% 1.1-38.4, p=0,039). Conclusión: En nuestra serie un C-HDL menor a 30mg/dL es un predictor independiente de FAPO y mortalidad posterior a la CRM.

Background: Low C-HDL level has been associated to an increased incidence of atrial fibrillation (AF) and cardiovascular mortality. Previously, we have observed that low C-HDL had the same type of association with post operative AF (POAF) and mortality following surgery for coronary artery disease. Aim: to evaluate whether a low C-HDL level is a predictor of POAF and mortality following revascularization surgery in a controlled study. Method: A prospective observational study included 100 consecutive patients undergoing revascularization surgery for stable coronary artery disease (CAD) in sinus rhythm and no prior AF. POAF was defined as AF sustained for more than 5 min or the occurrence of 5 or more episodes of AF extending for more than 5 seconds during the first 5 post operative days. A value <30 mg/dl was considered low C-HDL. Patients were followed for one year. Uni and multivariate analysis were used to identify predictors of POAF and mortality. Results: 31 patients developed POAF. A significant (p=0.017) OR of 5.01 (95% CI 1.3 - 18.8) between low C-HDL and POAF was shown. A similar association linked low serum albumin level to POAF (OR 6.4, C.I. 1.6 - 26). After 14.1 ± 1.7 months of follow-up global mortality was 6%. Low C-HDL turned out to be a significant predictor of mortality (H.R. 11.1, C.I. 1.1 - 38.4, p=0.04). Conclusion: Low C-HDL is an independent predictor of POAF and mortality after coronary artery revascularization surgery.

Eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de vitamina k en pacientes con prótesis valvulares cardíacas / Safety and efficacy of anticoagulation with vitamin k antagonists in patients with prosthetic heart valves

Introducción: Los pacientes con válvulas mecánicas cardíacas (VMC) representan una proporción significativa del total de pacientes que requieren anticoagulación. Sin embargo, hay pocos estudios que comparen la efectividad de la anticoagulación con distintos antagonistas de vitamina K (AVK). Objetivo: Comparar la efectividad y seguridad del tratamiento con warfarina y acenocumarol en pacientes con VMC. Métodos: Estudio observacional de pacientes en po-liclínico de anticoagulación UC sometidos a recambio valvular entre los años 2005 y 2013. Se estandarizó las dosis de AVK con software Isaza Hytwin Biostac 2.0. Se evaluaron registros de hemorragia mayor y menor (seguridad) y accidentes vasculares y embolías sistémicas (efectividad). La efectividad se analizó mediante el tiempo en rango terapéutico (TTR) con método de Ro-sendaal. Resultados: Se incluyó 365 pacientes con edad promedio de 64,1 +/- 13,2 años, 53,9 por ciento de sexo femenino. El seguimiento promedio fue de 33,3 +/- 18 meses; La mortalidad registrada fue 2,1 por ciento. El promedio de TTR fue 68 +/- 13,3 por ciento (recambio aórtico TTR 66,1 +/- 12,6 por ciento, recambio mitral TTR 65,8 +/- 13,8 por ciento y recambio mitro-aórtico TTR 61,2 +/- 12 por ciento). Acenocumarol presentó un TTR menor que warfarina (65,1 +/- 13,1 vs. 71,2 +/- 13,6, p = 0,001), sin aumento del riesgo de complicaciones. Conclusión: Aunque warfarina ofrece un mejor perfil de TTR, no existen diferencias significativas en la eficacia o seguridad al compararla con acenocumarol.

Background: Patients with cardiac mechanical valves (MHV) represent a significant proportion of all patients requiring anticoagulation. However, there are few studies comparing safety and efficacy of different vitamin K antagonists (VKA). Aim: To compare the efficacy and safety of warfarin and acenocoumarol in patients with MHV. Methods: Observational study of patients who had a mitral and /or aortic valve replacement between 2005 and 2013, followed at the Catholic University anticoagulation clinics. VKA dose adjustments were performed using the Isaza Hytwin Biostac 2.0 software. Major and minor bleeding (safety) and stroke and systemic embolism (effectiveness) were evaluated. The efficacy was estimated by the time in therapeutic range (TTR) with the Rosendaal method. Results: 365 patients were included with a mean age of 64.1 +/- 13.2 years, 53.9 percent of them were females. Mean follow-up was 33.3 +/- 18 months Overall mortality rate was 2.1 percent, which is similar to that of patients treated with VKA for other reasons. The average TTR was 68 +/- 13.3 percent (66,1 +/- 12,6 percent for aortic valves, 65,8 +/- 13,8 percent for mitral valves and 61,2 +/- 12 percent for aortic and mitral valves). TTR was lower with acenocoumarol compared to warfarin (65.1 +/- 13.1 vs. 71.2 +/- 13.6 , p = 0.001 ), However, the risk of complications was not different between groups. Conclusions: Although warfarin provides a better profile of TTR , there were no significant differences in efficacy or safety when compared with acenocoumarol.

Síndrome carcinoide y compromiso valvular cardíaco / Carcinoid syndrome anf heart valve involvemen

El carcinoide es un tumor neuroendocrino raro que se origina típicamente en el tracto gastrointestinal y que puede resultar en un amplio espectro de síntomas mediado por sustancias vasoactivas. La enfermedad carcinoide con compromiso cardíaco es caracterizada por el depósito de tejido fibroso en forma de placas, afectando más frecuentemente las válvulas cardíacas derechas y el endocardio. El compromiso valvular izquierdo ocurre en menos del 10 por ciento de los casos y es casi siempre asociado a un cortocircuito de derecha a izquierda o a un carcinoide bronquial primario. Los pacientes con falla cardíaca derecha sintomáticos tienen limitadas opciones terapéuticas diferentes a la cirugía cardíaca. El reemplazo valvular cardíaco es el único tratamiento efectivo para la enfermedad valvular carcinoide y debiese ser considerada en pacientes sintomáticos, en los cuales la enfermedad metastásica y los síntomas del síndrome carcinoide se encuentran bien controlados. Por estos motivos, se recomienda un enfoque multidisciplinario en un centro de experiencia para este tipo de pacientes. El presente artículo es una revisión actualizada de la literatura al respecto, tratando de clarificar las principales dudas con respecto al manejo de estos pacientes.

Carcinoid is a rare neuroendocrine tumor typically originating in the gastrointestinal tract and which may result in a broad spectrum of symptoms mediated by vasoactive substances. Carcinoid heart disease is characterized by plaque-like deposits of fibrous tissue, most frequently affecting the right heart valves and endocardium. Left-sided valve disease occurs in less than 10 percent of patients with cardiac involvement and is almost always associated with an atrial right-to-left shunt or a primary bronchial carcinoid. Patients with symptomatic right heart failure have limited therapeutic options other than cardiac surgery. Cardiac valve replacement is the only effective treatment for carcinoid heart disease and should be considered for symptomatic patients whose metastatic carcinoid disease and symptoms of carcinoid syndrome are well controlled. A multidisciplinary approach at an experienced center is recommended for the care of these patients.

Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con endocarditis infecciosa, período 2003-2010 en el hospital de Temuco, Chile / Profile of patients with infective endocarditis admitted to a Chilean regional hospital

Background: Mortality due to infective endocarditis (IE) in Chile is close to 30%. Aim: To report the experience with patients admitted with the diagnosis of IE in a regional tertiary hospital. Material and Methods: Retrospective study of 107 patients aged 50 ± 16years (75% males) discharged with a definitive diagnosis of IE according to modified DUKE criteria, between years 2003 and 2010. Demographic variables, severity scores, clinical characteristics, bacteriology and hospital evolution were recorded. Results: Fifty nine percent of patients had concomitant cardiovascular problems. APACHE II and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores on admission were 8.4 ± 4.7 and 2.7 ± 2.8 respectively. Native valves were affected in 91% of cases (aortic and mitral valves in 62% and 50% of cases respectively). Prosthetic valves were affected in 9.3% of cases. Rheumatic heart disease was the predominant primary lesion in 10% of patients. Antibiotics were used in 45.1% before blood cultures were performed. In 68% of patients blood cultures were positive. S. viridans (30.8%), S.aureus (18.6%) and coagulase negative Streptocicci (5.6%) were the identified microorganisms. Intensive care unit admission was required in 48% of patients. Renal, heart and neurological deterioration was observed in 53, 34 and 14% of patients, respectively. Twenty percent of patients developed systemic embolism and 37% required heart surgery. Mean hospital stay was 28.3 ± 19.1 days and 27% of patients died. Conclusions: In this series of patients, IE has a high mortality. Most patients studied were admitted in bad conditions.

Ventilación mecánica dirigida a objetivos

La ventilación es un soporte vital avanzado moderno que ha evolucionado en los últimos años, desde el voluminoso ventilador de presiones negativas o "pulmón de hierro" de principios de siglo, hasta los ventiladores procesados por computador con diferentes posibilidades de terapia. Estos se clasifican de acuerdo al sistema que los cical, en ventiladores de presión, de volumen o de tiempo. Los ventiladores modernos permiten una combinación de diferentes modos y terapias ventilatorias. La instauración de la ventilación mecánica debe hacerse juzgando el riesgo con el beneficio y teniendo objetivos claros. Aunque en los últimos años se han deescrito diferentes formas de manipulación de la terapía ventilatoria, los métodos convencionales como la Ventilación Mandatoria Controlada (CMV, del inglés Controlled Mandatory Ventilation), la Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV, del inglés Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), la Presión Positiva al Final de Espiración (PEEP), del inglés Positive End Espiratory Pressure) y el Soporte de Presión Ventilatoria (PSV, del inglés Pressure Support Ventilation) siguen siendo los modos más utilizados. El modo controlado debe limitarse al mínimo tiempo posible, pasando al paciente a modos asistidos con la mayor brevedad. La ventilación mandatoria intermitente sincrozada sigue siendo el modo de retiro progesivo más empleado, especialmente en combinación con el soporte de presión

Morbilidad miocárdica perioperatoria en cirugía no cardíaca - Segundo Premio Juan Marín

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, para establecer la prevalencia de las complicaciones miocárdicas perioperatorias, factores predictores preoperatorios y de riesgo coronario asociados, así como los eventos intraoperatorios desencadenantes de estas complicaciones, en una población de 147 pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Militar Central, entre enero de 1985 y septiembre de 1992, incluyéndose sólo los pacientes con eventos ocurridos en el intraoperatorio y hasta 72 horas postoperatorias. Cumplieron criterios de inclusión 95 pacientes, 53 hombres y 42 mujeres, encontrándose una prevalencia de 0,09 por ciento, con una edad promedio de 63 años, entre quienes la complicación más frecuente fue la isquemia miocárdica postoperatoria (47.4 por ciento), facilitada por taquicardia (27.4 por ciento) e hipotensión (40 por ciento) y que presentaban como antecedentes importantes infarto miocárdico antiguo (15,8 por ciento), historia de angina (20 por ciento) y anormalidades del ritmo cardíaco (21.1 por ciento), con electrocardiograma preoperatorio anormal (46,3 por ciento), en el que predominaba la hipertrofia ventricular izquierda (14,7 por ciento), seguida de la presencia de onda Q en el mismo 13,7 por ciento) y que tenían factores de riesgo coronario mayores (HTA 41 por ciento, diabetes 11,5 por ciento y tabaquismo 38,9 por ciento). Se presentó un número considerable de historias clínicas incompletas (27,4 por ciento), pero se pudo documentar el perfil del paciente de riesgo cardiovascular perioperatorio dentro de nuestra institución

Hipertermia maligna en Bogotá

Presentamos los resúmenes de histotia clínica de 10 casos diagnosticados clínicamente como hipertermia maligna en el período de enero de 1988 a diciembre de 1991. Fueron siete hombres y tres mujeres jóvenes, los dos primeros y el octavo fallecieron para una mortalidad del 66 por ciento en 1988 y una mortalidad total del 30 por ciento. El número total de cirugía en 1988, 1989 y 1990 se obtuvo en el Servicio de Salud de Bogotá, encontrando una incidencia de 1:49,811 en 1988, 1:75,381 en 1989 t 1:78,067 en 1990 para un total de 1:65.190. Es muy probable que la cifra total sea mayor teniendo en cuenta el subregistro especialmente de los casos abordados. El 50 por ciento fue catologado como crisis fulminante con una incidencia mucho mayor de la encontrada por otros autores y una mortalidad para este grupo del 60 por ciento. Se requieren más estudios para obtener los valores exactos de la incidencia de esta enfermedad en nuestro medio

Crisis Fulminante de Hipertermia Maligna, Reporte de un Caso

Presentamos el caso de un paciente masculino de 15 años, que presentó una crisis de hipertermia maligna en el postoperatorio inmediato, posterior a la correccción de oreja en sátiro, luego de un laringoespasmo que cedió a la aplicación de SC y reintubación. El paceinte presentó elevación del PetCO2 hasta 80 mm Hg, a pesar recibir hiperventilación, arritmias, hipertermia de hasta 40 C, acidosis mixta de predominio respiratorio y edema pulmonar. Se manejó con : Dantrolene Sódico inyectable vencido,controlándose la crisis aguda. La evolución fue tórpida, con inestabilidad hemodinámica e hipertermia requirió ventilación mecánica, dantrolene oral, betabloqueadores, evolucionando satisfactoriamente sin secuelas. Se revisó la literatura en lo concerniente a la descripción de la crisis aguda, y su manejo. La monitoría del CO2 espirando es el parametro más sensible para el diagnóstico de la H.M. Las arritmias, la hipertermia y la rigidez también son característicos. La base del tratamiento es el dantrolene sódico

Cirugía cardíaca en un Paciente sospechoso de hipertermia maligna

Presentamos el manejo de anestésico de un paciente sospechoso de hipertermia maligna que requirió circulación extracorpórea para revascularización miocárdica. Descubrimos la preparación preoperatoria de la máquina de anestesia, la bomba de circulación extracorpórea y la controversia de la profilaxis con dantrolene en este caso específico. Otros aspectos controvertidos son el uso de inotrópicos y el manejo hemodinámico

Canulación de líneas arteriales / Arterial catheterization

A pesar de los avances recientes en la monitiría cardiorrespiratoria, el cateterismo arterial sistémico (línea arterial) sigue siendo un recurso muy utilizado en anestesia y cuidado intensivo (1). Sus aplicaciones generales son la toma frecuente de muestras sanguíneas y el registro directo continuo de la presión arterial (2). Las muestras sanguíneas de tipo arterial brindan la posibilidad de realizar un análisis de los gases sanguíneos y el estado ácido-básico a pesar de la aparición de métodos no invasores como la oximetría de pulso y el capnógrafo. Hoy por hoy sigue siendo el recurso más utilizado para evaluar la oxigenación a nivel pulmonar y tisular (3). Con respecto a la medición directo de la presión arterial, recientemente se ha hecho énfasis sobre los trastornos perioperatorios frecuentes, generalmente de origen multifactorial y que requieren para su manejo adecuado una deteción precoz, además de un control continuo y preciso que sólo es posible mediante una línea arterial (4). Como cualquier método diagnóstico, su manejo requiere un conocimiento claro de la técnica empleada,de los problemas técnicos frecuentes, de las posibles complicaciones y por su puesto de la fisiología (5,6). Con todo esto, la obtención e interpretación de los datos y la frecuencia de complicaciones disminuye. El objeto de la presente revisión es brindar información para optimizar el manejo de las líneas arteriales, detectar y manejar adecuadamente las complicaciones.

Eficacia del flumocenil en la reservacion de la sedacion con midazolam en pacientes bajo anestesia regional / Efficacy of flumazepil in the reversion of sedation with midazolam in patients under regional anesthesia

Con el fin de evaluar la efectividad y seguridad del Flumacenil (RO 15 17-88 o Anexate) como antagonista de los efectos sedantes de las benzodiacepinas, se estudiaron 30 pacientes sometidos a cirugia bajo anestesia regional (peridural o raquidea), sedados con Midozolam hasta obtener un nivel profundo de sedacion (grupo 1:0.60, grupo 2:0.66) y un bajo puntaje en la escala SOCA (grupo 1: 2.53, grupo 2:2.93). En el postoperatorio inmediato los pacientes del grupo 2 recibieron Flumacenil (0.22+0.07) obteniendo una rapida y tranquila reversion (p=0.005) de los efectos sedantes del Midazolam en menos de 5 minutos. No se encontraron efectos adversos a ninguna de las drogas utilizadas en el estudio